Кортизол, глюкокортикоиды и задержка роста плода: почему ученые спорят о спасительных уколах
Когда речь заходит о преждевременных родах, врачи часто назначают будущей маме инъекции глюкокортикоидов (так называемая профилактика респираторного дистресс- синдрома плода). Это стандартная практика во всем мире: гормональные препараты помогают легким ребенка «созреть» быстрее, снижая риск опасного респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденного. Однако если беременность осложнена задержкой роста плода (ЗРП), ситуация становится совсем неоднозначной. И тогда врачи акушеры-гинекологи сталкиваются с парадоксом: лекарство, которое спасает легкие недоношенного ребенка, при задержке роста может навредить его головному мозгу.
Чтобы понять суть парадокса, нужно как всегда заглянуть глубже — в процессы, развивающиеся во внутриутробном периоде. Мы все знаем, что плацента — не просто канал питания для ребенка, но еще и умный фильтр. Мать постоянно вырабатывает гормоны стресса — кортикостероиды. В небольших количествах они нужны для развития плода, но их избыток токсичен для его нервной системы. Так вот, там же в ответ на стресс вырабатывается фермент 11β-гидроксистероиддегидрогеназой 2-го типа (11β-HSD2). Он работает как «выключатель», превращая активный кортизол матери в неактивный кортизон. Благодаря этому опасный «сигнал тревоги» не достигает плода. Именно этот механизм исследователи называют «плацентарным глюкокортикоидным барьером».
При неосложненном течении беременности этот барьер функционирует исправно на протяжении почти всего срока, ослабевая лишь в самом конце гестации. Такое ослабление необходимо, чтобы «дать зеленый свет» гормонам, которые помогают легким и головному мозгу плода окончательно созреть. При задержке роста плода, которая, как мы знаем, часто вызвана плацентарной недостаточностью, вся система дает сбой.
Ученые обнаружили, что при хроническом внутриутробном стрессе активность защитного фермента 11β-HSD2 падает. Барьер становится “дырявым”. Кортизол матери начинает в избытке поступать к ребенку, чьи собственные надпочечники итак работают на пределе из-за постоянного дефицита кислорода и питания.
В результате у плода уровень кортизола в крови изначально повышен. Казалось бы, в этом есть и плюс: именно эндогенные (собственные) глюкокортикоиды могут ускорять процесс созревания легких — природа словно дает шанс выжить. И действительно, по некоторым данным, у детей с задержкой роста риск РДС в целом ниже, чем у недоношенных детей того же срока с нормальными для срока массо-ростовыми показателями.
И тут врач оказывается перед дилеммой. С одной стороны, профилактика РДС глюкокортикоидами входит во все мировые рекомендации при угрозе преждевременных родов (с 24 до 34 недель). С другой стороны, если у плода уже высокий уровень гормонов стресса, то добавление синтетических аналогов может стать «перебором», а именно их необходимо вводить с целью профилактики.
При этом существует множество исследований, которые устанавливают связь глюкокортикоидов с головным мозгом. Особенно уязвимым оказывается гиппокамп — область мозга, отвечающая за память, эмоции и регуляцию собственного стресс-ответа. На языке науки это звучит так: «Аномальная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и гиппокампальная гипотрофия, индуцированные глюкокортикоидами, могут играть важную роль в патогенезе когнитивных и поведенческих расстройств». Простыми словами: перегрузка гормонами стресса в утробе программирует головной мозг ребенка на повышенную тревожность, трудности с обучением и даже метаболические нарушения во взрослом возрасте.
Однозначного ответа на все вопросы ученых относительно позитивного или фатального влияния глюкокортикоидов на головной мозг пока нет. Данные, которые анализируют ученые, противоречивы. Но исследователи подчеркивают интересный нюанс. Эксперименты показывают, что реакция той самой защитной системы 11β-HSD2 зависит от типа стресса:
• острый стресс у матери, например, кратковременный испуг или разовое тяжелое событие, парадоксальным образом усиливает активность фермента. Это экстренная защита плода от внезапного выброса гормонов.
• хронический стресс, который и сопровождает длительную плацентарную недостаточность, подавляет активность 11β-HSD2. Барьер рушится и плод остается беззащитным перед постоянным потоком кортизола.
Именно во втором случае — хроническом — внешнее введение глюкокортикоидов становится более опасным.
Решение о введении глюкокортикоидов всегда принимает врач, индивидуально оценивая соотношение риска и пользы. Если роды неизбежны на очень раннем сроке (24–28 недель), риск смерти новорожденного вследствие незрелости легких может перевешивать потенциальные долгосрочные риски для головного мозга.
Однако подобные исследования служат для врачей дополнительным стимулом, напоминая: нельзя подходить к пациенткам с задержкой роста плода так же, как к беременным без осложнений. Наука будущего предполагает дальнейшие исследования клеточных и молекулярных механизмов плацентарной дисфункции. Потому что для глубокого понимания природы происходящих процессов необходимы более точные маркеры, которые позволили бы врачу ответить на ключевые вопросы: в каком состоянии находится глюкокортикоидный барьер именно у этой пациентки? И не причинит ли «стандартная» профилактика больше вреда, чем пользы?
Сегодня перед врачами акушерами-гинекологами стоит задача — отказаться от шаблонов и найти индивидуальный подход к каждой пациентке. Ведь речь идет не просто о том, чтобы помочь ребенку родиться без дыхательных нарушений. Речь — о его качестве жизни через год, пять, двадцать лет и далее.
Информация носит общий характер и не заменяет консультацию врача.
Статья подготовлена по материалам обзора: Леонова А.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Борисова А.Г., Гасымова Ш.Р. «Дискуссионные вопросы антенатального применения глюкокортикоидов при задержке роста плода», 2023.
